Metode de screening genetic prenatal. Testele dublu, triplu şi cvadruplu

 

Veaceslav Moşin, Adrian Crețu, Alina Hotineanu, Rodica Certan-Bejan, Veaceslav Moşin jr.

Centrul Medical „Repromed”

Articol publicat în “Buletinul de perinatologie” din Rep. Moldova, în 2016, nr.1 (69)

 

 

Rezumat

Cuvinte cheie: screening prenatal, dublu test, triplu test, ecografie, sarcină, anomalii fetale, sindromul Down

Screeningul prenatal pentru bolile ereditare și congenitale, în primul şi al doilea trimestru de sarcină, favorizează obţinerea unor informaţii suplimentare privitor la starea de sănătate a fătului. O atenție deosebită este acordată principiilor de organizare a screeningului prenatal, markerilor ecografici și metodelor biochimice de diagnostic ale dezvoltării fetale. Screeningul genetic prenatal include screeningul ecografic și biochimic, adică determinarea unor markeri serici, care se modifică în cazul unor patologii.

Există câteva tipuri de screening: dublu test (testul combinat), triplu test și cvadruplu test – după numărul indicilor biochimici evaluați. Testele de screening nu sunt menite să asigure diagnosticul definitiv, ci mai curând să identifice gravidele care au un risc crescut pentru anumite patologii ale fătului, cărora li se vor recomanda unele investigaţii de diagnostic.

Articolul conţine recomandări atât pentru medicii de familie, ginecologi şi geneticieni, cât şi pentru pacienţi.

 

 

Introducere. Detecția prenatală a defectelor fetale congenitale rămâne una din cele mai importante probleme ale asistenței perinatale. În prezent, pentru identificarea anomaliilor cromozomiale fetale se utilizează o gamă variată de metode de screening și diagnostic prenatal.

Screeningul prenatal constă în selectarea femeilor gravide cu un risc crescut pentru apariţia unor patologii ale fătului, şi cărora li se vor recomanda anumite investigaţii mai complexe sau analize de diagnostic. Testele de screening pentru identificarea sarcinilor cu anumite anomalii fetale de origine cromozomială şi a altor patologii congenitale, cum ar fi trisomiile 13, 18 şi 21 sau defectele de tub neural, sunt recomandate tuturor gravidelor. Investigația respectivă include în sine câteva examinări ecografice și analiza biochimică a sângelui [1, 2].

Utilitatea metodei: este neinvazivă, inofensivă pentru mamă și făt, nu necesită proceduri sofisticate și costisitoare, este accesibilă majorității femeilor și permite obținerea unor informații suplimentare privitor la starea de sănătate a fătului.

 

Evoluţia screeningului prenatal

Screeningul prenatal a debutat odată cu descoperirea de către cercetătorii britanici, la începutul anului 1970, a faptului că defectele de tub neural (anencefalia, spina bifida şi encefalocelul) sunt asociate cu creşterea concentraţiei de alfa-fetoproteină (AFP) în lichidul amniotic şi serul matern. Ulterior, un nivel crescut de AFP a fost observat şi în alte defecte, ca cele ale tractului urinar şi ale peretelui abdominal anterior. În 1984, un nivel redus al AFP seric matern a fost utilizat drept test de screening pentru sindromul Down. Creşterea sensibilităţii detecţiei trisomiilor s-a produs odată cu determinarea în paralel a estriolului matern şi a gonadotropinei corionice umane (HCG).

Mai târziu, s-a constatat prezenţa dismorfiilor ce pot fi depistate ecografic, motiv pentru care markerilor serici li s-au adăugat markeri ecografici. Ultrasonografia a devenit rapid o modalitate foarte utilă şi cu răspândire extrem de largă în screeningul prenatal [3, 4].

fig-1

Fig. 1. Evoluţia screeningului prenatal

 

Indicații pentru screeningul prenatal

Principalele situații în care se recomandă efectuarea testelor de screening prenatal pentru depistarea malformațiilor congenitale sunt:

  • istoric familial de copii născuți cu anomalii cromozomiale;
  • istoric familial de mutații genetice specifice;
  • cosangvinitatea parentală;
  • unul dintre părinți este purtător al unei patologii cromozomiale (translocație, inversie);
  • vârsta maternă avansată (> 35 ani);
  • anamneza avortului spontan habitual (≥ 2 avorturi spontane);
  • femeia gravidă a fost expusă la teratogeni (medicamente, infecții, radiație şi factori de mediu) în primul trimestru de sarcină;
  • femeia gravidă este expusă la infecţii virale, ca rubeola sau citomegalovirusul;
  • femeia gravidă e afectată de diabet zaharat tip 1, epilepsie sau distrofie miotonică;
  • date anormale ale ecografiei fetale (sugestive pentru malformații congenitale);
  • vârsta tatălui avansată (> 55 ani).

 

 

 

Tabelul 1. Performanța diferitelor metode de screening pentru trisomia 21 (Kypros H. Nicolaides)

Metoda de screening Rata de detecţie (%) Rata rezultatelor fals pozitive (%)
VM (vârsta mamei) 30 5
Primul trimestru

VM + NT fetală

VM + free β-hCG şi PAPP-A

VM + NT + free β-hCG şi PAPP-A (testul combinat)

Testul combinat + oasele nazale + flux tricuspidian sau flux duct venos

 

75–80

60–70

85–95

93–96

 

5

5

5

2,5

Trimestrul al doilea

VM + AFP, hCG, uE3 (triplul test)

VM + AFP, hCG, uE3, inhibina A (cvadruplul test)

VM + NT + PAPP-A (11-13 săptămâni) + cvadruplul test

 

60–65

65–70

90–94

 

5

5

5

Notă: VM – vârsta mamei; NT – translucenţa nucală.

 

 

Screeningul după vârsta maternă

Riscul pentru mai multe aneuploidii crește cu avansarea în vârstă. Însă acest risc scade cu creşterea vârstei gestaţionale, deoarece 30% din feţii cu trisomie 21 (sindromul Down) și 80% din cei cu trisomia 18 (sindromul Edwards) și trisomia 13 (sindromul Patau) decedează in utero, între 12 săptămâni de gestație până la naștere. În cazul feților euploizi acest risc este de 1-2% și scade cu vârsta gestațională.

Riscul estimativ pentru trisomiile 21, 18 și 13 pentru femeile de vârstă de 20 ani la 12 săptămâni de gestație este de 1/1000, 1/2500 și 1/8000 respectiv, iar la naștere este de 1/1500, 1/18000 și 1/42000 respectiv. Riscul aneuploidiilor pentru femeile cu vârsta de 35 ani la 12 săptămâni de gestație este de 1/250, 1/600 și 1/1800, iar la naștere este de 1/350, 1/4000 și 1/10000. Incidența sindromului Turner nu prezintă asocieri cu vârsta maternă și are o prevalență de 1/1500 la 12 săptămâni și 1/4000 la 40 săptămâni [2, 6, 11, 12].

 

Tabelul 2. Incidența trisomiei în raport cu vârstă maternă

 

Vârsta maternă Trisomia 21 Trisomia 18 Trisomia 13
15-19 1:1600 1:17000 1:33000
20-24 1:1400 1:14000 1:25000
25-29 1:1100 1:11000 1:20000
30-34 1:700 1:7100 1:14000
35-39 1:240 1:2400 1:4800
40-44 1:70 1:700 1:1600
45-49 1:20 1:650 1:1500

Pentru anomaliile cromozomilor sexuali (47,XXX, 47,XXY și 47,XYY) nu au fost demonstrații de creștere a incidenței cu creșterea vârstei materne. Așadar, rata de detecție a anomaliilor congenitale bazate pe vârsta maternă avansată (peste 35 ani) este de 30%, cu o rată de rezultate fals pozitive de 5%.

 

fig-2

Fig. 2. Frecvența anomaliilor fetale cromozomiale, în funcție de vârsta mamei

 

fig-3

Fig. 3. Frecvența anomaliilor fetale cromozomiale, în funcție de vârsta gestațională.

Liniile reprezintă riscul relativ comparativ cu riscul anomaliilor fetale cromozomiale la 10 săptămâni de sarcină

 

Markeri de trimestrul I

 

Perioada optimă pentru dublul test sau testul combinat, în primul trimestru de sarcină, este între 11 – 13 săptămâni + 6 zile. Astfel, termenul sarcinii trebuie calculat cât mai exact posibil, deoarece perioada de efectuare a testelor este limitată.

 

Screeningul după markerii ecografici

 

Translucența nucală.

Screeningul translucenței nucale (NT) este un marker ecografic de diagnostic prenatal, care măsoară spațiul „translucent” al regiunii cefei fătului (regiune anatomică cuprinsă între tegument și coloana vertebrală cervicală). Acest marker este util în diagnosticul sindromuli Down sau al altor anomalii congenitale, așa cum sunt cardiopatiile congenitale.

Pentru prima dată fenomenul sonografic al translucenței nucale a fost descris de Benacerraf în 1980 la fetușii cu trisomia 21 în trimestrul II de sarcină. În 1989, Bronshtein et al. au descris asocierea creșterii translucenței nucale din trimestrul I de sarcină cu aneuploidia fetală. Cele mai intensive studii în acest domeniu au fost începute de Nicolaides în anii 1990.

Până în prezent au fost efectuate un șir de cercetări îndreptate spre elucidarea patofiziologiei creșterii translucenței nucale, studierea asocierii translucenței nucale mărite cu anomaliile cromozomiale, rolul acestui marker în diagnosticul genetic prenatal. Translucența nucală poate crește în urma mai multor mecanisme: anomalii structurale cardiovasculare și/sau anomalii de activitate miocardică, anomalii de compoziție a țesutului conjunctiv, anomalii sau întârziere în formarea țesutului limfatic, creșterea presiunii intratoracice, scăderea mișcărilor fetale, hipoproteinemie fetală, anemie fetală, infecție fetală. Aceste mecanisme pot acționa separat sau în grup. Spre exemplu, în cazul sindromului Down, anomalii ale țesutului conjunctiv și ale sistemului limfatic sunt determinate în pereche cu defectele cardiovasculare.

Majoritatea cercetătorilor recomandă scanarea translucenței nucale în perioada dintre 11 și 13+6 săptămâni de gestație, corespunzând lungimii craniocaudale (CRL) cuprinse între 45 și 84 mm. Valorile anormale sunt acelea care depășesc 2,5-3 mm. Creșterea grosimii translucenței nucale este în directă proporționalitate cu riscul de anomalie cromozomială. Dar, o parte din feții cu translucența nucală crescută pot fi absolut normali. Astfel, translucența nucală nu poate servi drept diagnostic definitiv, ci doar drept marker pentru posibile anomalii fetale. Translucența nucală se consideră a fi cel mai puternic marker unic pentru anomalii cromozomiale. Folosind doar măsurarea translucenței nucale, se poate atinge o rată de detecție a trisomiei 21 de 75%. Acuratețea de detecție a sindromului Down, prin evaluarea translucenței nucale împreună cu markerii serici materni free beta-hCG și PAPP-A, este de 85-90% [5, 7, 8, 11].

fig-4

Fig. 4. Translucenţa nucală (NT)

 

fig-5

Fig. 5. Riscul trisomiei 21 la făt, la 12 săptămâni de sarcină, în funcţie de vârsta pacientei și diverse mărimi ale translucenţei nucale

 

Osul nazal.

Osul nazal fetal poate fi vizulalizat în intervalul 11-13+6 săptămâni de sarcină. Lipsa sau dimensiunile mici ale osului nazal au fost descrise la 60-70% din feții cu sindrom Down, la 50% din feții cu trisomie 18 și la 30% din cazurile de trisomie 13.

Nu se cunoaște mecanismul exact din sindromul Down care ar duce la anomaliile osului nazal. Totuşi, studiile privind semnificaţia absenţei osului nazal au fost făcute până în prezent doar în populaţii preselectate, cu risc crescut pentru malformații congenitale şi rezultatele lor trebuie verificate în studii pe populaţia generală. În plus, examinarea osului nazal este dificilă din punct de vedere tehnic chiar şi pentru specialiști cu experiență [7, 9, 11].

 

 

Velocimetria ductului venos.

Ductul venos este un vas de sânge ce funcționează numai în viața intrauterină, în interiorul ficatului, permițând trecerea sângelui oxigenat care vine de la placentă direct către inimă și, de aici, către creierul fătului. Peretele acestui vas este extrem de reactiv la diferiți stimuli, îngustând sau lărgind dimensiunile vasului și reglând cantitatea de sânge ce îl traversează, în funcție de necesitățile organismului fetal. Acest flux de sânge depinde de starea de oxigenare a fătului (deci de starea de bine a acestuia), de funcția inimii, de hemodinamica sângelui în ficat.

Alterarea profilului de curgere pe ductul venos poate fi unul dintre markerii cei mai specifici pentru sindromul Down. Absenţa sau inversarea fluxului pe ductul venos în timpul contracţiei atriale este considerată anormală şi a fost sugerată utilizarea ei drept marker pentru aneuploidie. Această patologie a fost identificată la aproximativ 90% dintre feţii cu sindrom Down şi la numai 3% dintre feţii euploizi. Astfel, în primul trimestru s-a constatat că aproximativ 80% dintre feții cu sindrom Down au un flux modificat prin ductul venos. Același tip de modificare mai poate fi întâlnit și în caz de malformații cardiace [7, 13].

 

Fluxul prin valva tricuspidă.

Aceasta este valva care permite trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept al inimii. O valvă similară există și în partea stângă, aceasta purtând numele de valvă mitrală. La aproximativ 70% dintre feții cu sindrom Down se constată că această valvă nu se închide perfect, permițând trecerea unui flux rezidual, care poartă numele de regurgitare tricuspidiană. Aceeași modificare poate fi asociată și cu malformații cardiace [5, 13].

 

Markeri serologici de trimestrul I

 

Free beta-hCG.

Este o fracție liberă a hCG (gonadotropina corionică umană), care reprezintă o glicoproteină produsă de embrion și sincițiotrofoblastul placentei. Subunitatea beta este compusă din 145 de aminoacizi. Pe lângă subunitatea beta, mai există și alfa, care este formată din 92 de aminoacizi. Spre deosebire de subunitatea alfa, care are o structură similară hormonilor luteinizant, foliculostimulant și tiroidostimulant, subunitatea beta este relativ specifică pentru hCG.

Determinarea subunității beta se face din sânge (începând cu a 11-a zi de la concepere) și urină (începând cu 12-14 zile de la concepere). În plan diagnostic, importanța gonadotropinei corionice este:

  • marker al sarcinii: valori scăzute sugerează deficiența funcției placentare, iar valori crescute se pot determina în sarcina multiplă sau în neoplazie trofoblastică (mola hidatiformă, coriocarcinom);
  • în pereche cu proteina plasmatică asociată sarcinii (PAPP-A), face parte din dublul test, utilizat în screeningul prenatal din primul trimestru pentru a detecta anomalii cromozomiale (sindromul Down, Edwards, Patau etc.);
  • în combinație cu alfa-fetoproteina și estriolul neconjugat, face parte parte din triplul test, servind la screeningul prenatal din al doilea trimestru (15-20 săptămâni) pentru determinarea sindromului Down, Edwards, defectelor de tub neural ș.a.

În mod normal, nivelul seric matern de hCG crește până în săptămâna a 10-a de gestație, după care scade până la sfârșitul sarcinii. Dacă nivelul nu scade, acest lucru poate sugera prezența unei anomalii cromozomiale. În cazul screeningului prenatal din primul trimestru (10-13 săptămâni) și al doilea trimestru (15-20 săptămâni), deosebim următoarele titre:

  • crescut: în trisomia 21 (sindromul Down);
  • normal: în defecte de tub neural, sindrom Turner;
  • scăzut: în trisomia 18 (sindrom Edwards) și trisomia 13 (sindrom Patau). [1, 6, 9].

 

Proteina plasmatică asociată sarcinii (PAPP-A).

PAPP-A este o glicoproteină derivată din trofoblastul placentei. Rolul acesteia este reglarea creșterii fetale și a invaziei trofoblastului în membrana deciduală. Se apreciază din săptămâna a 6-a de viață gestațională.

Pe parcursul sarcinii, nivelul seric crește odată cu vârsta gestațională și masa placentară, dublându-se la fiecare 6 zile. Platoul este atins la a 14-a săptămână. Valorile scăzute sunt asociate cu anomalii cromozomiale ale fătului (trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner), retard de creștere intrauterină, preeclampsie, ruptură de placentă, naștere prematură [1, 6, 12].

 

Screeningul combinat de prim trimestru

 

În condițiile actuale cea mai efectivă metodă de screening al aneuploidiilor în trimestrul I de sarcină constă în combinarea următorilor markeri: vârsta maternă, translucența nucală și markerii serici free β-hCG și PAPP-A.

Evaluarea combinată a vârstei materne și a translucenței nucale oferă o rată de detecție a aneploidiilor de 75-80%. Vârsta maternă împreună cu testele serologice (free β-hCG și PAPP-A) permite detectarea a 60-70% din aneuploidii. Mai informativă este folosirea combinată a vârstei materne împreună cu translucența nucală și testele serologice cu o rată de detecție a trisomiei 21 de 85-95%.

Testul combinat complex (vârsta maternă + translucența nucală + testele serologice), suplimentat de evaluarea osului nazal și fluxului prin valva tricuspidă, oferă o rată de detecție foarte înaltă – de 93-96% [6, 8, 11].

Cu cât este mai mare concentrația de free β-hCG și mai mică concentrația de PAPP-A, cu atât este mai mare riscul de trisomie 21 (fig. 6).

fig-6

Fig. 6. Riscul de referință pentru trisomia 21 la 12 săptămâni de sarcină,

în funcție de vârsta mamei și impactul asupra valorilor sale determinate de

concentrația free β-hCG şi PAPP-A din ser

 

 

Tabelul 3. Interpretarea rezultatelor dublului test

Anomalii cromozomiale Markeri
NT free βhCG PAPP-A
Trisomia 21
Trisomia 18
Trisomia 13

 

Markeri de trimestrul II

 

Ecografia de trimestrul II

În momentul realizării ecografiei morfologice, orice anomalie structurală fetală majoră (defect cardiac, omfalocel, hernie diafragmatică, atrezie esofagiană sau duodenală, meningomielocel) reprezintă o indicaţie promptă pentru consultul unui specialist genetician, întrucât aceste anomalii sunt asociate deseori trisomiilor. Diagnosticul invaziv prenatal ar trebui indicat în toate aceste situaţii. În plus faţă de aceste anomalii structurale majore, ecografia de trimestrul II poate detecta markeri minori pentru aneuploidie.

 

Markeri serici de trimestrul II

 

Alfa-fetoproteina (AFP).

Alfa-fetoproteina este principala proteină produsă de ficat în primele stadii ale dezvoltării fetale; ea este înlocuită, în mod gradat, cu albumina. În serul matern, concentraţia alfa-fetoproteinei creşte din a 10-a şi până în a 32-a săptămână de gestaţie.

Cauzele posibile ale nivelului avansat de AFP pot fi următoarele:

  • defectul tubului neural (anencefalie, spina bifida);
  • supraestimarea vârstei gestaționale;
  • sarcinile gemelare;
  • moartea fetală intrauterină;
  • defecte ale peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis);
  • aneuploidia;
  • patologia renală, ca nefroză congenitală, polichistoză, agenezie renală;
  • higroma chistică;
  • patologia hepatică maternă sau tumori ovariene;
  • sindromul nefrotic congenital;
  • atrezia intestinală;
  • hemoragia placentară.

 

Dozarea alfa-fetoproteinei în serul gravidei, efectuată de obicei între săptămânile 15-19 de gestaţie, în cadrul triplului test, permite depistarea unor anomalii fetale.

Concentraţii reduse ale alfa-fetoproteinei în serul matern se înregistrează în cazul fetuşilor cu trisomie 21 sau monosomie X. Capacitatea discriminativă a testului în cazul feţilor cu sindrom Down este semnificativ crescută când se decelează nivele înalte ale gonadotropinei corionice umane (HCG) şi scăderea estriolului neconjugat în serul matern [1, 5, 11].

fig-7

Fig. 7. Nivelurile alfa-fetoproteinei serice materne, la 16 săptămâni de gestaţie,

la gravidele cu fetus normal şi la gravidele cu fetus care are un defect de tub neural deschis,

exprimate în MoM

Estriolul neconjugat (uE3). Este un hormon estrogen produs de sistemul fetoplacentar, rezultând dintr-un precursor (16-alfa-hidroxidehidroepiandrosteron) sintetizat în suprarenalele fătului și transformat în estriol de către ficatul fetal, dar și de placentă. Nivelul uE3 este scăzut în caz de anencefalie, sindromul Down, trisomie 18, sindromul Turner, sindromul Smith-Lemli-Opitz, moarte antenatală a fătului.

 

Gonadotropina corionică (HCG). Evaluarea gonadotropinei corionice poate servi drept marker informativ al malformațiilor congenitale fetale. Un nivel crescut de hCG reprezintă cel mai senzitiv marker în detecţia trisomiei 21. Un nivel redus de hCG este asociat cu trisomia 18.

Nivelul hCG este normal în defectele de tub neural. Evaluarea hCG este o parte componentă a triplului test de screening prenatal de trimestrul II.

 

Inhibina A. Inhibina A este o glicoproteină dimerică sintetizată de celulele granuloase ale ovarelor și țesutul placentar. Sunt descrise două subunități α și β. S-a demonstrat că inhibina A poate servi drept un marker adițional pentru screeningul sindromului Down. În cazul sindromului Down s-au găsit nivele suprafiziologice ale secreției inhibinei A, care corelează cu niveluri înalte ale gonadotropinei corionice [5, 12].

 

Triplul test

 

Triplul test pentru detecţia anomaliilor congenitale se recomandă a fi efectuat între săptămânile 16 și 18 de gestaţie (perioada optimă), însă el poate fi realizat din săptămâna 14 până în săptămâna 22. Triplul test nu ar trebui să înlocuiască amniocenteza sau biopsia vilozităţilor coriale la pacientele cu risc crescut pentru trisomia 21. Metodele diagnostice care urmează unui rezultat pozitiv obţinut la triplul test sunt indicate în funcţie de nivelele serice analitice obţinute.

Dacă nivelul de AFP este crescut, este indicată examinarea ecografică (dacă aceasta nu a fost deja realizată), pentru confirmarea vârstei gestaţionale sau pentru descoperirea eventualelor anomalii fetale. Această examinare, în funcţie de rezultate, poate fi urmată de amniocenteză. Întrucât nivelul de AFP este crescut timp îndelungat în defectele tubului neural, repetarea măsurătorii AFP seric matern este uneori realizată înaintea amniocentezei. Dacă riscul pentru trisomii este crescut, amniocenteza cu analiza cromozomială reprezintă următorul pas de diagnostic prenatal. Triplul test asigură detecţia a 60-70% din cazurile cu trisomie 21, cu o rată a rezultatelor fals pozitive de 5% [2, 4, 9, 11].

 

Tabelul 4. Valoarea triplului test în screeningul prenatal

Anomalii Markeri
AFP HCG Estriol

uE3

Trisomia 21
Trisomia 18
Trisomia 13
Spina bifida N N
Anencefalie N
Naştere prematură . .
Gestaţie multiplă
Sarcina molară
Moarte fetală

 

 

Cvadruplul test

 

Cvadruplul test este screeningul prenatal din trimestrul II care presupune efectuarea analizei biochimice pentru determinarea a patru markeri: gonadotropina corionică, alfa-fetoproteina, estriolul neconjugat și inhibina A. Acesta are o valoare diagnostică importantă pentru screeningul sindromului Down și al trisomiei 18.

În mod normal, în trimestrul II de sarcină nivelul alfa-fetoproteinei și al estriolului sunt în creștere, iar nivelul gonadotropinei corionice și al inhibinei A se micșorează.

În cazul sindromului Down, nivelele de AFP și uE3 sunt scăzute, iar cele de HCG și inhibină A sunt mărite aproximativ de două ori [5, 12].

 

Screeningul integrat de trimestrele I și II

 

Pentru îmbunătățirea preciziei screeningului prenatal au fost propuse metodele: screeningul integrat serologic și screeningul integrat complet.

Screeningul integrat serologic constă în determinarea PAPP-A (în trimestrul I) și a AFP, hCG, inhibinei A dimerice și estriolului liber (în trimestrul II).

Screeningul integrat complet constă în determinarea translucenței nucale și PAPP-A (în trimestrul I) și a AFP, hCG, inhibinei A dimerice și estriolului liber (în trimestrul II) [5, 11, 12].

 

Soluţii tehnice.  Printre programele / softurile cele mai utilizate în screeningul prenatal, pentru calculul riscului genetic individual, sunt: PRISCA, Life Cycle, Astraia, Fast screen şi SsdwLab.

Analizoarele cele mai utilizate în evaluarea indicilor biochimici pentru screeningul prenatal sunt: Immulite (Siemens), Kryptor (Brahms), Delfia (Wallac), Perkin Elmer, DRG şi altele.

 

Calculul MoM (multiplu de mediană) pentru fiecare marker.  Pentru a obține o standardizare atât pentru vârsta gestațională, cât și pentru diferențele sistematice între populații, laboratoare și metode de lucru, valorile obținute ale markerilor serici sunt exprimate în MoMs (multipli de mediană). MoM pentru un marker se obține prin împărțirea valorii măsurate la mediana corespunzatoare vârstei gestaționale la care s-a efectuat determinarea – mediana ce este specifică populației din care face parte persoana testată și metodei de lucru utilizată în laborator. În programele de screening prenatal are loc corectarea MoM în funcție de covariabilele materne.

Datorită faptului că markerii serici exprimaţi în MoM au o distribuţie logaritmică normală, valoarea lor este considerată scăzută când este sub 0,5 MoM şi crescută când este peste 2,5 MoM, între aceste cifre valoarea lor fiind considerată normală [5, 12].

 

Tabelul 5. Mediane pentru dublul test

Nr. de săptămâni free β-hCG

ng/ml

PAPP-A

mcg/ml

9 77.9 4.8
10 66.3 6.5
11 56.5 8.6
12 48.2 11.5
13 41.0 15.4
14 35.0 20.6

 

Tabelul 6. Mediane pentru triplul test

Nr. de săptămâni AFP
UI/ml
HCG

UI/ml

uE3
ng/ml
14 22.1 40.8 1.02
15 25.6 33.8 1.22
16 29.6 28.1 1.45
17 34.3 23.3 1.73
18 39.7 19.3 2.05
19 46.0 16.0 2.44
20 53.3 13.3 2.91
21 61.7 11.0 3.46

 

 

 

Interpretarea rezultatului screeningului prenatal.

Interpretarea rezultatului testului este exprimată printr-un nivel de risc.

Există un prag de risc (cut-off) de 1:250, ceea ce înseamnă că probabilitatea statistică de a avea un copil cu o anomalie cromozomială constituie un caz din 250. Compararea rezultatului obținut cu pragul de risc (limitele de risc) permite selectarea femeilor cu risc crescut, care trebuie să efectueze investigații suplimentare, efectuarea unei puncții amniotice (amniocenteze) sau a unui alt test de diagnostic prenatal pentru stabilirea cariotipului fetal.

Dacă riscul obținut are o valoare medie sau redusă (1/400, 1/700 etc.), nu este exclusă în totalitate posibilitatea nașterii unui făt cu trisomie 21.

fig-8

Fig. 8. Acest rezultat indică un risc scăzut de anomalii fetale la naştere

 

fig-9

Fig. 9. Acest rezultat indică un risc crescut de anomalii fetale. Screeningul pentru trisomia 21 (sindrom Down) este mai mare decât valoarea prag, ceea ce reprezintă un risc crescut (1:50).

 

 

Pregătirea pacientei. Recoltarea sângelui se realizează à jeun (pe nemâncate) sau postprandial.

 

Anamneza colectată pentru screeningul prenatal include:

  • Vârsta maternă. Riscul inițial („prior risk”) pentru o anomalie fetală se referă la prevalența la naștere a defectului respectiv, specifică unei anumite vârste materne;
  • Sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale;
  • Greutatea maternă. Femeile cu greutate mai mare au un volum sangvin crescut, care diluează concentrația markerilor serici;
  • Diabetul zaharat insulino-dependent influențează valorile markerilor serici;
  • Fumatul sau expunerea constantă la fum de ţigară;
  • Originea etnică (rasa);
  • Reproducerea asistată (FIV): va fi precizată data extracției și data embriotransferului;
  • Tipul sarcinii actuale: monofetală sau gemelară. Screeningul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat în sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale la un făt afectat;
  • Data ultimei menstruaţii;
  • Ciclul menstrual: regulat / neregulat şi durata medie.

 

 

 

Tabelul 7. Opțiunile de screening şi diagnostic genetic antenatal

tab-7

 

 

Beneficiile screeningului prenatal.

Screeningulul prenatal ajută la:

  • Evaluarea evoluţiei sarcinii;
  • Depistarea patologiei genetice în sarcină;
  • Prevenirea naşterii copiilor cu malformaţii congenitale;
  • Managementul efectiv al sarcinii.

 

Concluzii.

Testele dublu, triplu şi cvadruplu rămân relevante, deoarece sunt temelia pe care sunt înrădăcinate actualele teste de screening prenatal pentru sindromul Down. Dilemele etice pe care le creează sunt importante şi nu trebuie să fie ignorate. Totuşi acceptabilitatea pentru screeningul genetic prenatal este mult mai mare decât cea pentru diagnosticul genetic prenatal invaziv, deoarece nu există riscuri pentru gravidă şi nici pentru făt.

Cele mai multe țări permit cetățenilor lor de a avea autonomie de reproducere, screeningul genetic prenatal fiind susţinut prin programe naţionale. Pentru a mări accesul la screeningul prenatal, amenințat de factori economici, ar fi necesar ca şi la noi în ţară să fie create condiţii favorabile pentru gravide, astfel încât aceste teste să fie decontate din bugetul de stat, prin intermediul asigurării medicale.

Alternative neinvazive de diagnostic genetic prenatal au fost deja identificate şi implementate, dar acestea încă nu au fost adoptate la o scară largă, din cauza costurilor ridicate. Prin urmare, dublul şi triplul test (sau variante ale acestora) vor continua să fie utilizate ca screening prenatal de rutină şi în viitorul apropiat.

 

Bibliografie

  1. Covic Mircea, Ştefănescu Dragoş, Sandovici Ionel. Genetică medicală. Ediţia a II-a, Ed. Polirom, 2011
  2. Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003; 21: 313–321.
  3. Driscoll DA, Morgan MA, Schulkin J. Screening for Down syndrome: changing practice of obstetricians. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 459.e1–e9.
  4. Roşca C. Posibilităţi şi limite în diagnosticul patologiei malformative embrio-fetale. Rezumatul tezei de doctorat. Bucuresti, 2007.
  5. Neagoş Daniela, Bohîlţea Laurenţiu, Creţu Ruxanda. Anomalii cromozomiale umane: aspecte genetice în diagnosticul prenatal. Editura ALL, 2013.
  6. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn, 2011; 31(1):7–15.
  7. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 2004; 191: 45–67.
  8. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening programme for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal NT, maternal serum free beta-hCG and PAPP-A. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 13:231–237.
  9. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol, 2006; 195: 109–114.
  10. Reynolds T. The triple test as a screening technique for Down syndrome: reliability and relevance. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;2:83–88.
  11. Веропотвелян Н. П. Выбор оптимальной модели и стратегии пренатального скрининга хромосомных анеуплоидий. 1. Биохимические и ультразвуковые маркеры. Пренатальная диагностика, 2011. Том 10, № 4.-С.282-291.
  12. Веропотвелян Н. П. Выбор оптимальной модели и стратегии пренатального скрининга хромосомных анеуплоидий. 2. Альтернативная политика. Пренатальная диагностика, 2012. Том 11, № 1.-С.12-22.
  13. ISUOG Practice use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013; 41:233.
  14. Hotărîrea Guvernului RM nr. 988. Chişinău, 6 decembrie 2013,

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=350701.